<<<特殊小型／水上オートバイ>>>
下記の事項に入力して下さい。※の項目は必ず入力してください。機種依存文字の入力は出来ません
ご氏名
 ※必須(外国の方は通称名でなく本名で願います)
名前ふりがな
 ※必須
生年月日
 年 月 日　※必須　(半角)
年齢
 歳(半角)
性別
 男性　　 女性
郵便番号
 〒 ※必須（半角　例：444-0124）
住所
※必須　アパート・マンション名は必ず入力して下さい。
自宅電話
 ※必須（半角　例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話
ナンバー
 ※必須（半角　例：090-XXXX-XXXX）
Eメール)
 ※必須
昼間の
ご連絡先
 ※必須
FAX
 （半角　例：XXXX-XX-XXXX）
現在所有する
船舶免許の種類
 なし　 １級・２級　　 特殊　　 その他 ※必須
現在所有する船舶
免許の記載について
 上記、船舶免許を所有する方で、免許証に記載されている
名前、住所、本籍に 変更はありますか？　　　　　　　　　　　　　　　 YES　　 NO
書類発送
 申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？　 YES　　 NO
書類発送先住所
書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。
書類発送先TEL
書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
第1希望受講日
 平成 年 月 日　※必須　(半角)
第2希望受講日
 平成 年 月 日　※必須　(半角)
希望試験日
 平成 年 月 日　※必須　(半角)
紹介店名
 お店さんで当社のチラシをもらった方、紹介してもらった方はそのお店の名前を入力して下さい
店名：
備考・連絡事項など
 例：○○○○さんと一緒に受講を希望します。
その他、ご質問など
●予約変更　※予約書類締切日までに予約変更して下さい。
 希望講習日を変更される方は、「※」項目を入力後、備考欄に
講習日変更　○月○日から○月○日に変更とご記入下さい。
●予約キャンセル ※予約書類締切日までに予約キャンセルして下さい。
キャンセルされる方は、こちらからお送りする申込完了メールに
○月○日予約分キャンセルとご記入して返信メールして下さい。

●【予約申込み注意事項】
・予約キャンセル待ちは、ございません。予約締切後空きがございましたら一般申込みにてお申込み下さい。
・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。

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