下記の事項に入力して下さい。(機種依存文字の入力は出来ません)
※の項目は必須事項です。必ず入力してください。
ご氏名 ※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな
生年月日 年  月  日  ※半角
年齢 ※半角
性別 男性   女性
郵便番号 ※半角(例:444-0124)
住所
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
自宅電話 ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
携帯電話 ※半角(例:090-XXX-XXXX)
Eメール
昼間の連絡先
FAX ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
現在所有する船舶免許の種類 なし  1級  2級  その他
現在所有する船舶免許の記載について 上記、船舶免許を所有する方で、
免許証に記載されている名前、住所、本籍に変更はありますか?
YES   NO
書類発送 申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか?
YES   NO
書類発送先住所
※書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。新免許証も、このご住所へ送らせていただきます。
書類発送先TEL
※書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
【ご確認ください】講習日の7日前までに必要書類の発送・受講料のお振込みが必要です
希望学科講習日 平成 年  月  日  ※半角  講習日程表 から選んで下さい
希望実技講習日 平成 年  月  日  ※半角  講習日程表 から選んで下さい
紹介店名 お店で当社のチラシをもらった方、紹介してもらった方はそのお店の名前を入力して下さい
店名:
備考・連絡事項など 例:○○○○さんと一緒に受講を希望します。
その他、ご質問など
 

予約変更 ※予約書類締切日までに予約変更して下さい。

希望講習日を変更される方は、「※」項目を入力後、備考欄に講習日変更 ○月○日から○月○日に変更とご記入下さい。

予約キャンセル ※予約書類締切日までに予約キャンセルして下さい。

キャンセルされる方は、こちらからお送りする申込完了メールに○月○日予約分キャンセルとご記入して返信メールして下さい。

予約申込み注意事項

・予約キャンセル待ちは、ございません。予約締切後空きがございましたら一般申込みにてお申込み下さい。
・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。