<<<２級小型>>>
下記の事項に入力して下さい。※の項目は必ず入力してください。機種依存文字の入力は出来ません
ご氏名
※必須(外国の方は通称名でなく本名で願います)
名前ふりがな
※必須
生年月日
未選択
昭和
平成
年
月
日
※必須 (半角)
年齢
歳
(半角)
性別
男性
女性
郵便番号
〒
※必須(半角 例：444-0124）
住所
※必須 アパート・マンション名は必ず入力して下さい。
自宅電話
※必須（半角 例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話
ナンバー
※必須（半角 例：090-XXXX-XXXX）
Eメール
)
※必須
昼間の
ご連絡先
自宅
会社
携帯電話
Eメール
特になし
※必須
FAX
（半角 例：XXXX-XX-XXXX）
現在所有する
船舶
免許の種類
なし
１級・２級
特殊
その他
※必須
現在所有する船舶
免許の記載について
上記、船舶免許を所有する方で、免許証に記載されている
名前、住所、本籍に 変更はありますか？
YES
NO
書類発送
申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？
YES
NO
希望学科講習日
平成
年
月
日
※必須 (半角)
希望実技講習日
平成
年
月
日
※必須 (半角)
●1日講習の場合は、｢希望学科講習日｣と同日を入力して下さい
希望試験日
平成
年
月
日
※必須 (半角)
紹介店名
お店さんで当社のチラシをもらった方、紹介してもらった方はそのお店の名前を入力して下さい
店名：
備考・連絡事項など
例：○○○○さんと一緒に受講を希望します。
その他、ご質問など
●予約変更
※予約書類締切日までに予約変更して下さい。
希望講習日を変更される方は、「※」項目を入力後、備考欄に
講習日変更 ○月○日から○月○日に変更とご記入下さい。
●予約キャンセル
※予約書類締切日までに予約キャンセルして下さい。
キャンセルされる方は、こちらからお送りする申込完了メールに
○月○日予約分キャンセルとご記入して返信メールして下さい。
●【予約申込み注意事項】
・予約キャンセル待ちは、ございません。予約締切後空きがございましたら一般申込みにてお申込み下さい。
・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。
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