下記の事項に入力して下さい。(機種依存文字の入力は出来ません)
※の項目は必須事項です。必ず入力してください。
講習の種別
ご氏名 ※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな
生年月日 年  月  ※半角
年齢 ※半角
性別 男性   女性
郵便番号 ※半角(例:444-0124)
住所
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
自宅電話 ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
携帯電話 ※半角(例:090-XXX-XXXX)
Eメール
昼間の連絡先
FAX ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
お持ちの免許の有効期限
※紛失の場合は未入力可
年  月  ※半角
免状の状態
登録事項の変更 お持ちの船舶免許証に住所の記載はありますか?
YES   NO
住民票の移動をともなう住所の変更はありますか?
YES   NO 
ご結婚などで姓が変わりましたか?
YES   NO 
本籍の変更はありますか?    
書類発送 申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか?
YES   NO
書類発送先住所
※書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。
新免許証も、このご住所へ送らせていただきます。
書類発送先TEL
※書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
希望受講日
希望講習開催地
備考・連絡事項など 書類の発送などが上記と異なる場合やその他、ご質問など
 

予約申込み注意事項

・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。