下記の事項に入力して下さい。（機種依存文字の入力は出来ません）
※の項目は必須事項です。必ず入力してください。
講習の種別
ご氏名 ※ ※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな ※
生年月日 ※ 年　 月　 日 ※半角
年齢 歳※半角
性別 男性　　 女性
郵便番号 ※ 〒 ※半角（例：444-0124）
住所 ※
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
自宅電話 ※ ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話 ※ ※半角（例：090-XXX-XXXX）
Eメール ※
昼間の連絡先 ※
FAX ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
お持ちの免許の有効期限
※紛失の場合は未入力可		 年　 月　 日 ※半角
免状の状態 ※
登録事項の変更 ※ お持ちの船舶免許証に住所の記載はありますか？
YES　　 NO
住民票の移動をともなう住所の変更はありますか？
YES　　 NO　
ご結婚などで姓が変わりましたか？
YES　　 NO　
本籍の変更はありますか？　　 　
書類発送 ※ 申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？
YES　　 NO
書類発送先住所
※書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。
新免許証も、このご住所へ送らせていただきます。
書類発送先TEL
※書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
希望受講日
希望講習開催地
備考・連絡事項など 書類の発送などが上記と異なる場合やその他、ご質問など
　

予約申込み注意事項

・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。